Miski do mleka

Masajowie uważają, iż mycie wodą naczyń do mleka daje mleku przykry zapach; dlatego myją te naczynia w krowim moczu. Za Kopalińskim

Ten brzydal

W Washington Post trwa serial o niedawnym zderzeniu pociągów metra waszyngtońskiego w pobliżu stacji Fort Totten. Nawet liczni zmarli niedawno celebryci: Bill Mays, Farrah Fawcett i Michael Jackson nie są w stanie wypchnąć takiej lokalnej historii z pierwszych stron.

Shankar Vedantam, autor niedawno opublikowanego tekstu na ten temat, ubolewa nad automatyzacją pewnych procesów, prowadzącą do odebrania kontroli ludziom lub do zmniejszenia czujności ludzi, i w końcu do wypadków jak ten waszyngtoński. Ta chwytliwa teza (human supremacy) jest jednak kiepściutko udokumentowana, zaś argumenty – dziurawe i przedstawione jednostronnie.

W kontekście wypadku metra teza pojawia się w oparciu o doniesienia, jakoby zawinił komputer (jak to się Lemowi napisało Ecie pecie – odparłem. – Wiadomo, że wszystkiemu winien komputer. Ten brzydal!), więc może rozluźniona wiarą we wszechmoc tegoż maszynistka za późno włączyła hamulce awaryjne. Może tak było, może nie, NTSB bada sprawę, niewiele wiadomo, więc wypadałoby się powstrzymać przed wyciąganiem wniosków o znaczeniu ogólnym z wątłych i mętnych na razie przesłanek.

Dla wsparcia swojej tezy Vedantam przywołuje polski akcent – wypadek Airbusa 320 Lufthansy na Okęciu w 1993 roku. Lądujący w deszczu i przy silnym wietrze samolot nie wyhamował przed końcem pasa i rozbił się o wał kawałek przed torami kolei radomskiej. Tak, Vedantam ma trochę racji twierdząc, że to maszyna nie pozwoliła pilotom włączyć odwracaczy ciągu, które być może pomogłyby zatrzymać samolot przed przeszkodą. Myli jednak fakty, myli przyczyny, i ignoruje to, co mu nie pasuje.

Nie jest prawdą, że z powodu akwaplanacji (naprawdę tak się to po polsku nazywa, czy to wymysł polskich wikipedystów? chodzi o hydroplaning, aquaplaning) samolot nie wykrył wystarczającego obciążenia podwozia i dlatego nie pozwolił włączyć odwracaczy. Vedantam myli dwie rzeczy. Akwaplanacja opóźniła rozpędzenie kół podwozia głównego do prędkości co najmniej 72 węzłów – co było jednym z warunków otwarcia spoilerów. Warunkiem uruchomienia odwracaczy (i alternatywnym warunkiem otwarcia spoilerów) było obciążenie amortyzatorów lewego i prawego zespołu podwozia głównego ciężarem odpowiadającym 6300 kg.  Ten ostatni warunek nie był spełniony nie z powodu akwaplanacji (bo i jak?), tylko dlatego, że spodziewając się bocznego wiatru piloci lądowali w przechyle. Koła lewego podwozia dotknęły pasa 9 sekund po kołach prawego podwozia, i 6 sekund po kołach przednich. Przez dłuższy czas był więc wystarczająco obciążony tylko jeden, prawy zespół podwozia głównego. I to jest jedyny moim zdaniem moment, w którym można mieć zastrzeżenia do konstruktorów, czy raczej programistów samolotu. Wydaje się, że sensowniejsze byłoby uzależnienie zadziałania rewerserów od obciążenia co najmniej jednego z zespołów podwozia głównego.

Co ważniejsze jednak, Vedantam całkowicie zignorował udział czynnika ludzkiego w tym wypadku. Przede wszystkim błędy popełnili ludzie – lądowanie w trudnych warunkach atmosferycznych zostało przeprowadzone ze zbyt dużą prędkością (być może wskutek nieścisłości w danych meteorologicznych otrzymanych z Okęcia), samolot został posadzony za daleko na pasie, nie podjęto decyzji o przerwaniu lądowania i wykonaniu go-around, co prawdopodobnie pozwoliłoby uniknąć wypadku. No ale po co o tym pisać, skoro nie pasuje do tezy o human supremacy.

Vedantam wprawdzie wspomina mimochodem o powodach, dla których w ogóle działanie odwracaczy ciągu jest uzależnione od wykrycia obciążenia i obracania się kół – czyli od wykrycia, że samolot jest na ziemi. Pisze: Planes coming in to land were running into trouble because pilots occasionally activated reverse-thrust braking systems before the wheels touched down, causing the aircraft to stall and crash. Nie opisuje jednak zbyt dokładnie możliwych skutków włączenia rewersera w powietrzu. W 1991 roku uruchomił się w locie jeden rewerser (nawiasem mówiąc, po starcie, nie przed lądowaniem) Boeinga 767 Lauda Air – skończyło się to śmiercią wszystkich osób na pokładzie. W Warszawie zginęły całe dwie osoby – jeden z pilotów i jeden pasażer. Więcej o wypadku na Okęciu tutaj.

Autor nie wspomina również o wypadkach, gdzie właśnie maszyna mogła zapobiec nieszczęściu, a ludzie do niego (do)prowadzili. W 2002 roku nad Niemcami zderzyły się Tu-154 Bashkirian Airlines z Boeingiem 757 DHL. Nikt nie przeżył. W 2001 roku tylko gwałtowny manewr pozwolił uniknąć zderzenia Boeinga 747 i DC-10 Japan Airlines w Japonii – na tyle gwałtowny, że prawie 100 osób na pokładzie Jumbo Jeta odniosło obrażenia. Za oboma wydarzeniami stały sprzeczne instrukcje otrzymane przez pilotów od kontroli lotów i od automatycznego pokładowego systemu ostrzegania przed zderzeniami (TCAS). W obu wypadkach ktoś (człowiek!) – niezgodnie z zasadami – posłuchał człowieka zamiast maszyny.

Również zderzenia Boeinga 737 Gol Airlines z prywatnym Embraer Legacy w 2006 roku nad Brazylią zapewne unikniętoby, gdyby Embraer nie miał wyłączonego (przez ludzi!) transpondera, warunkującego działanie TCAS.

Przydałaby się też Vedantamowi refleksja nad granicami ludzkich możliwości. Są systemy, układy, których złożoność lub skala czasowa, w jakiej operują, przekracza możliwości człowieka. Dlatego piloci potrzebują pomocy układów automatycznych i komputerów, by zapanować nad zawiłościami pasażerskiego odrzutowca. Dlatego w razie wypadku samochodowego poduszki powietrznej kierowca nie włącza ręcznie. Mimo, że niezaplanowane, przypadkowe odpalenie poduszki może być bardzo szkodliwe dla kierowcy czy pasażera, oddajemy tu kontrolę automatom – bo jesteśmy zbyt powolni.

Wracając do Lema, ustami Pirxa: 

– Klyne i ja należymy do dwóch różnych generacji. Kiedy zaczynałem latać, zawodność procedur automatycznych była daleko większa. . . To się utrwala w zachowaniu. Myślę, że… ufał im do końca.

– Sądził, że komputer dysponuje lepszym rozeznaniem? Że opanuje sytuację?

– Nie musiał liczyć na to, że ją opanuje… a tylko że, jeśli nie potrafi, tym bardziej nie dokona tego człowiek.

A „Opowieści o pilocie Pirxie” w ogóle zawierają mnóstwo ciekawych obserwacji w temacie man-machine interface. Polecam!

Reklamy

8 responses to “Ten brzydal

  1. sporothrix 29.6.2009, poniedziałek o 19:19:01

    I jeszcze taki daleki troszkę cytat, który jednak zawsze mi się nasuwa przy podobnych okazjach. Przemyślenia Pirxa, oczywiście: „Myślał o niewinności maszyn, które człowiek obdarzył zdolnością myślenia i uczynił je przez to uczestnikami swoich szaleństw. O tym, że mit Golema, maszyny zbuntowanej i powstającej przeciw człowiekowi, jest kłamstwem, wymyślonym po to, żeby ci, co niosą za wszystko odpowiedzialność, mogli ją z siebie zrzucić.”

  2. andsol 30.6.2009, wtorek o 20:54:19

    zderzenia […] nad Brazylią zapewne unikniętoby, gdyby Embraer nie miał wyłączonego (przez ludzi!) transpondera. Embraer nie miał sygnałów z samolotu, bo północno-amerykańskie pilot wyłączył w samolocie transpondera na 58 minut. Podejrzewano (choć końcowy raport z dochodzeń nie stawia jasno tego oskarżenia), że człowiek zrobił to celowo, by zmienić wysokość przykazaną mu przez kontrolerów, co dawało oszczędność paliwa.

    Kontrolerom też przypisano część winy, za brak jasnej determinacji o wysokości lotu na pełną trasę (a nie tylko na odcinek do stolicy) i nieuświadomienie sobie, że minął on stolicę. Ale Twoje sformułowanie stawia zupełnie na głowie wyniki śledztwa.

    Pod naciskami Stanów pilota wypuszczono z aresztu, poleciał do domu – i oczywiście nie ma siły, by go ściągnąć znowu do Brazylii i postawić go przed sądem.

  3. miskidomleka 30.6.2009, wtorek o 20:59:56

    Z tego co ja czytałem (i co pamiętam), zrobiła się polityka. Raport amerykański obciążał wyłącznie (czy głównie) kontrolerów, brazylijski obie strony.

    Być może piloci Embraera wyłączyli transponder przypadkiem, oglądając co też za urządzenia mają w nowej zabawce – odbierali kupioną nową maszynę.

    Jeśli nie czytałeś, jeśli Cię to interesuje, i jeśli jeszcze sam nie trafiłeś, to powyżej linkuję notkę
    https://miskidomleka.wordpress.com/2009/03/27/zabojcza-precyzja/
    gdzie z kolei dałem link do długiego tekstu o tej katastrofie.

  4. andsol 30.6.2009, wtorek o 21:59:21

    …zrobiła się polityka? Hmm… słuchaj, czy sądzisz, że zdarzenia, w których obywatel USA w czasie pobytu w kraju X wda się w działania niezgodne z prawami X, jest to polityką? Pozwól, że na tym pytaniu poprzestanę, bo nie widzę najmniejszej szansy na dojście do dających coś pożytecznego wniosków. Wystarczy mi, że zgodzisz się, że gdyby Polak w polskim samolocie spowodował wypadek zakończony śmiercią 154 osób, to z aresztu by trafił nie do bohaterskiego powitania na rodzinnym lotnisku, ale na rozprawę, a stamtąd do więzienia.

    Nie znałem Twojego wpisu, który podlinkowałeś (dziękuję), piszesz tam dość delikatnie: ciekawy, nieco rozwlekle, nieco afektowanie i nieco lewacko napisany artykuł o katastrofie lotniczej w Brazylii. Zajęcie się Indianami plemienia Caiapó i wplecenie w urocze opisy ich terytorium zdań przekazujących opinię bohatera relacji: according to this argument, the failures lay entirely within the Brazilian air-traffic-control system z pewnością było przyjęte w Stanach ze zrozumieniem. Wiadomo, Indianie, Caiapó, dzicz i nasz samolot. Mimo tego dobrze jest wiedzieć, że bardzo rzetelnie brzmiący raport komisji, odkrywającej wszelkie uchybienia kontrolerów i wszelkie okoliczności uboczne, bardzo jasno stawia sprawę reguł: piloci Legacy ani nie znali dostatecznie swojego własnego samolotu, ani nie znali reguł lotu obowiązujących w Brazylii (które są zgodne z wymogami ICAO), a stosowali się do zasad FAA ze Stanów. Wyłączenie przez nich transpondera, rzekomo przypadkowe, jest kluczowe w tej historii, ale zamiast tego długi artykuł zajmuje się cierpieniem pilota przy trudnym lądowaniu.

    Piszesz w swojej notce: jak zwykle w takich wypadkach bywa, do tragedii doprowadził splot wielu okoliczności – tu awaryjka, tu zaniedbanko, tu pomyłeczka – bardzo mi źle się czyta te zdrobnienia, ale czytajmy tak, jak zapewne chciałeś to naświetlić: pozornie niewielkie zdarzenia. Tak, masz rację, prawie zawsze tak jest przy wielkich wydarzeniach, zbieżność detali przynosi nieoczekiwane konsekwencje. Raport brazylijskiego lotnictwa starannie i bezstronnie je naświetla. Nie pozostawiwszy samotnie opisu amatorskich, niedopuszczalnych w cywilizowanym świecie lotnictwa zachowań pilota ze Stanów.

    No tak, ale łatwo przekonać świat, że to się działo nad terytorium Caiapós, a w dodatku Brazylia, no wiadomo, Brazilian model Daniela Cicarelli having sex on a beach. Baaaardzo ciekawy artykuł. Mam nadzieję, że nie dotarł do rodzin 154 ofiar.

  5. miskidomleka 30.6.2009, wtorek o 22:44:14

    Dzięki za komentarze.

    Parę uwag: gdy wspominałem o polityce, miałem na myśli nie tyle nietykalność praktycznie zapewnianą Amerykanom za to, co zrobią za granicą (wypadeki, o którym mówimy; pilot wojskowy, który we Włoszech zabił sporo osób zaczepiając o kolejkę wysokogórską; inni amerykańscy wojskowi uwikłani w strzelanie do włoskich dziennikarzy w Iraku; czy wreszcie stosunek USA do międzynarodowych trybunałów sprawiedliwości w ogóle).

    To oczywiście niesłychanie ważne, jak jednak piłem do tego, jak to po „międzynarodowych” wypadkach raporty rzekomo bezstronnych komisji pochodzących z poszczególnych państw lubią przypisywać winę innej stronie. Nie tylko USA – po zderzeniu dwóch 747 na Teneryfie, komisje hiszpańska i amerykańska przypisały winę kapitanowi samolotu KLM, zaś holenderska podkreślała rzekome nieprawidłowości na hiszpańskiej wieży i to, że amerykański samolot być może pomylił wyjazdy z pasa.
    Ot, takie świadome czy nie – myślenie plemienne. A to, że zwykle okoliczności przyczyniających się do wypadku jest wiele (zdrobnień użyłem by pokazać, że często owe zaniedbania czy pomyłki wydają się popełniajacym nieistotne i akceptowalne, co nie jest zaskakujące, mało kto CHCE spowodować katastrofę lotniczą, zwłaszcza taką, w której najpewniej zginie), ułatwia modyfikacje przypisania winy.

    Czy masz może dostęp do raportu brazylijskiego, najlepiej w tłumaczeniu angielskim? Chętnie bym kiedyś postudiował i porównał z amerykańskim.

    A w kontekście dziczy i naszego samolotu gorzko zabawne jest, że Amerykanie kupili ten samolot właśnie od Brazylii, z jej dziczą i modelkami figlującymi na plaży.

  6. andsol 1.7.2009, środa o 12:27:25

    Trudne to szukanie. Tu masz filmik z Discovery w 5 częściach – ale audio po portugalsku.

    Dzień przed ogłoszeniem wyników dochodzeń przez komisję (czyli 9/XII/2008) sędzia w stanie Mato Grosso uniewinnia kontrolerów i pilotów. Nie ma sprawy. Ale jest smród. Częsty w brazylijskim sądownictwie.

    Streszczenie raportu (ale nie sam raport, jakoś niedostępny w sieci) z następnego dnia ma charakter techniczny i wskazuje ciąg zdarzeń, które przyniosły wypadek. Zrównoważone, wskazuje błędy kontrolerów i pilotów.

    2/II/09 Prokuratura odwołuje się od orzeczenia owego sędziego i oskarża pilotów i dwóch kontrolerów.

    15/IV/09 zapada pierwsze orzeczenie sądowe skazujące linię lotniczą GOL na odszkodowania dla rodziny jednej z ofiar.

    28/V/2009 Prokuratura wraca z nowymi dowodami i orzeczeniami biegłych i wszczyna nowy proces. Tu są najciekawsze dane, nadal niestety tylko po portugalsku. Otóż nie tylko dwaj piloci nie mieli wspólnych lotów ani znajomości norm brazylijskich, ale okazuje się że firma Excel Air kupiła samolot poprzedniego dnia przed lotem i sfałszowała w planie lotu dane, twierdząc, że posiada zezwolenie na lot w obszarze zastrzeżonym (gdzie są inne normy dotyczące wysokości). To jako dodatek do wyłączenia (rzekomo przypadkowego) transpondera.

    To co, zanurzysz się w studia nad portugalskim? Łatwy dla Polaka :)

  7. andsol 1.7.2009, środa o 17:11:15

    @miskidomleka: mam wrażenie, że mój komentarz sprzed paru godzin z pewną, większą od typowej ilością linek, zatrzymał się na Twoim filtrze antyspamowym. Sprawdź, proszę, czy jest to prawdą. Jeśli zupełnie zanikł i go nie widać nigdzie, to umieszczę go gdzie indziej a tu podam tylko jedną linkę do owego miejsca, ok?

  8. miskidomleka 1.7.2009, środa o 18:10:08

    Już go odzyskałem. Niestety wordpress nie informuje mnie, że coś zatrzymał, i nie zauważyłem. Zmienię później dozwoloną liczbe linków w poście, bo pewnikiem za to cię maszyna ocenzurowała.

    I oczywiście dzięki za te linki, przyjrzę im się w wolniejszym czasie, a portugalski…. może techniczny nie będzie tak trudny, z pomocą Google Translate :-)

%d blogerów lubi to: